【概述】

　　脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的50％～75％，曾多见于儿童，近年来青壮年居多，女性略多于男性。多发性身体负重较大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次为胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有两处椎体病灶者约3％～7％，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。

　　【诊断】

　　根据病史、症状、体征和影像学检查等对典型的病例的诊断多无困难。但是对X线摄片未见明显异常的早期病例，诊断是十分困难的。应熟知本病临床症状学和体征，初步判断脊柱受累的部位，进行影像学和化验检查。必要时应行穿刺乃至切开病理活检。

　　【治疗措施】

　　（一）非手术治疗　脊椎结核无手术指征的病人，应用合理的化疗方案治疗（参阅总论）和局部制动。病人低热和脊背痛或生物力学不稳定者，应卧硬板床休息，Glisson布带牵引或Halo-vest背心适用于颈椎不稳定的病人。体表有脓肿环枢椎结核咽后壁脓肿较大影响呼吸或吞咽者，可行穿刺抽脓。

　　头颅环-背心（Halo-Vest）的应用：Halo-Vest早在50年代为牵引装置应用颈椎疾病引起颈椎不稳定，较其他牵引装置如牵引钳或Minerve石膏背心等传统的外固定方法，有较大的优越性。病人固定后，获得三维牢稳的固定。病人可以起坐、站立和行走，从而缩短病人卧床时间和避免其他并发症的发生。

　　1.适应证　年龄60岁以上，心肺功能欠佳者应慎用。

　　⑴颈椎复位　骨折、骨折脱位和半脱位等。

　　⑵颈椎不稳定的外固定　骨折脱位、类风湿关节炎、原发或转移肿瘤和以及不稳定的环枢椎结核等。

　　2.Halo-Vest的结构　头颅环-背心由三个主要部分组成，即halo环和颅钉、塑料背心、可调节的金属支柱藉以连接Halo环和背心。根据病人头颅和躯干的大小可选用不同的规格的Halo-Vest。要求安装时颅环至头皮距离约1～1.5cm为宜，塑料背心可按病人胸围尺寸来选择。其他附带的零件有颅钉、六角螺母、松紧螺旋扣、肩带和背心带等。

　　3.Halo-Vest安装与固定　颅环高压消毒备用。病人颅环安装处的头发剔去，皮肤刷洗消毒。

　　病人术前给少量镇静药，平卧床上，头置于床缘外，可以薄板支撑头部。Halo应置于颅较大经线的下方，即眉弓上方1cm和耳廓顶上1cm。前头部的颅钉应固定在胃外1/3处上方1cm，后部颅钉应与前颅钉对角线位置上，相当耳下1.5cm处，选好颅钉固定点加以标记。局部消毒注射普鲁卡因，颅钉呈90刺入颅骨外板上，但切勿过深，应使颅环牢靠固定，以防止牵引时颅环向外滑脱。

　　先将塑料背心后页置于病人后背，放好背心前页，用尼龙带将前后背心固定。通过旋转螺旋扣、肩带、胸带和背带将Halo环与背心相连。

　　当Halo-Vest安装完毕后，拍颈椎正侧位片，必要时再调整Halo环的牵引方向和牵引力以达到预期固定的目的。

　　（二）手术治疗　按手术适应证，在全身结核中毒症状减轻后，择期施行病灶清除术。手术采用的途径，根据病情，客观条件和术者所熟悉的途径选取。胸椎结核一般采用胸膜外入路。年龄60岁以下，其心肺功能尚可，椎旁脓肿长、椎本破坏4～6个、死骨多，要准备椎前植骨者；或椎旁脓肿穿入胸腔或肺脏者可考虑经胸病灶清除。腰椎结核经腹膜外途径，脊椎多段（跳跃型）结核病灶清除的原则：①优先处理可能引起截瘫的病灶；②两段病灶严重性相近者，先处理上段，而后下段；③先处理较重者，而轻者可能经非手术治了；④颈椎结核血供好，不手术可治了。脊椎结核并发窦道经非手术治疗3～6月未愈者，可手术治疗。脊椎结核手术后一般卧床休息6～8周，脊柱疼痛减轻，原有脓肿消失，体温趋于正常，血沉下降，脊柱结构稳定者，可锻炼起床。先自理生活琐事，随后逐渐加大活动量，并坚持化疗满疗程。

　　1.颈椎_1～2结核病灶清除术　颈椎_1～2结核较为少见，占脊椎结核0.27%，其脓肿可致病人吞咽和呼吸困难，而引起四肢瘫痪者则少见。

　　⑴术前准备　注意口腔卫生，治疗鼻、咽喉感染灶，术前2～3天以硫酸庆大霉素溶液雾化吸入和漱口。颈椎不稳定，颈椎_1～2半脱位或脱位者，术前应行枕颌带或颅骨牵引。

　　⑵体位　仰卧位，两肩和颈根部垫软枕，使颈部后伸，但不可过伸。头部两侧以小沙袋固定之。

　　⑶麻醉　先在局麻下行气管切开，在气管切开处插管行全身麻醉。

　　⑷操作步骤　用开口器将口张开，口腔和咽后壁粘膜用0.1%新洁尔灭液消毒。

　　切口将悬雍垂用丝线缝在软腭上，以压舌板将舌根下压，用细纱条堵塞食管和气管入口处，以防止血液或脓液流入。在咽后壁浓肿隆起正中处，以尖刀先纵行切开1cm，吸尽脓液，然后再将切口延长3～4cm（图1①），该中线区无特殊血管。

　　手术切开脓肿后，吸尽脓汁，伸入刮匙，将死骨、肉芽和干酪坏死组织清除干净，这时在骨膜下分别向两侧剥离，注意不超过环椎侧块，以免损伤椎动脉。在刮除病灶后方时应注意勿损伤脊髓。病灶清除完毕有效冲洗，分两层缝合（图1②③）。

图1　颈椎_1～2结核病灶清除术

　　由于解剖关系，手术野显露有限，刮除病灶不易有效，且环椎前弓松质骨少，感染率高，这些都将影响植骨成活。注意植骨块太大，切口不易缝合。Fang(1983)植骨4例，滑脱2例。感染严重者引起脑炎或脑膜炎可致死亡。因而必要时行后侧枕骨颈椎植骨融合。

　　⑸术后处理　术后2～3天内静脉输液，待局部情况好转，即可进无渣流食。咽喉易感染术后应加用抗感染药物。气管切开插管处待术后3～5天，呼吸道炎症消退，分泌物减少，呼吸道通畅后，即可试行堵住气管导管，经24～48小时如呼吸、排痰和发音功能良好时，即可拔除气管插管，拔管后不必缝合创口，局部消毒敷以无菌纱布即可。继续用枕颌带牵引6～8周，如环枢椎稳定，病变好转，可在戴围颈保护下逐渐开始下床活动。

　　2.颈椎_3～7胸椎₁结核病灶清除术

　　⑴清除这些颈椎包括胸椎₁结核病灶，常用的手术途径，是采取经胸锁乳突肌前缘斜切口，或颈部一侧的横切口清除病灶，后者符合颈部皮纹走行，术后不致引起瘢痕挛缩，而影响美观，颈部细长和垂肩的病人，较易达到胸椎₁，但对体健、颈部粗短者清除胸椎₁病灶，特别行椎前植骨，颈横切口就不满意。

　　⑵麻醉　病人合作者可采用局麻，小儿和不合作病人采用全麻。

　　⑶体位　仰卧位，双肩垫以软枕，头颈自然向后伸，但不可过伸，于颈部放一稍硬的枕头，以维持颈部的位置，头两侧各放置小沙袋一个固定之。上半身抬高约15°以减轻头颈部静脉充血。

　　⑷操作步骤

　　1）切口　斜切口位于颞骨乳突沿右侧胸锁乳突肌前缘下行胸骨柄切迹线上，以病灶为中心，成人约10cm。为了便于术者操作，又不易误伤该侧喉返神经，多选择右侧。病灶和寒性脓肿偏左者，当然选择左侧。

　　横切口起自手术侧胸锁乳突肌中点越过颈中线对线2cm，全长5～7cm，切口水平高度也根据病灶部位而定（图2①）。

图2　颈椎_3～7结核病灶清除术（前侧径路）

　　2）手术方法　切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，浅静脉分支以及颈外静脉有碍操作者可切断结扎。锐性和钝性松解颈深筋膜，特别是采取横切口时，纵行松解的范围要大于横向，否则影响椎体前方的显露。显露颈前中部筋膜切口下部，切开颈前筋膜，将胸锁乳突肌向外牵拉，分离肩胛舌骨肌，在其肌腹腱部切断。分离胸锁乳突肌与颈动脉鞘，如要显露颈椎_3～4病灶时，将颈动脉鞘、甲状腺、咽缩肌和喉头等，向中线牵拉，将胸锁乳突肌牵向外侧，注意勿损伤穿入该肌上1/3的副神经，随即可显露前斜角肌、颈长肌和隆起的咽后壁脓肿；如无脓肿，特别是小儿患者，勿将横突前结节误认为椎体。必要时应行X线摄片确定病灶的位置。

　　显露颈椎_5～6～7或胸椎_１时，将颈动脉鞘与胸锁乳突肌牵向外侧，而内脏鞘（甲状腺、气管和食道）向内侧牵拉，即可显露椎前筋膜（图2②③）。

　　为了便于手术操作，可将颈横动、静脉结扎切断。在相当于胸锁关节、前斜角肌内缘处，锁骨下静脉与颈内静脉汇合成无名静脉，此汇合角称为静脉角，左