恶性骨肿瘤保肢手术中假体的使用
编者按 第二届苏州东吴 骨肿瘤研讨会于2005年5月27—29日在苏州东吴召开。在本次会议上来自 、加拿大、澳大利亚、韩国及国内有名骨肿瘤医生就骨与软组织保肢治疗进展,骨盆肿瘤重建,脊柱肿瘤的外科治疗做了专题演讲。以下刊出部分与临床实践相关的专题发言内容。
随着重建技艺的发展及化疗技艺的进展,保肢手术已经成为四肢恶性骨肿瘤治疗规范的手术方法。新辅助化疗的开展为保肢治疗创造了条件。术前化疗能使肿瘤分界明显、血管减少、坏死增加,临床上可见肿瘤缩小、发热减轻、邻近关节活动增加,影像学检查可见钙化增多、肿瘤体积缩小及周围水肿消退等。保肢术的主要目的是为了对原发肿瘤进行恰当的局部控制, 但保肢性切除必须 局部反复率不比截肢高,并且可以产生良好的功能结果。
自1997年7月到2004年7月,我们对117名膝关节周围骨肉瘤的病人实施了广泛切除后人工假体置换手术。其中,国产假体81例,进口假体36例。 患者年龄13~ 57岁,部位包括股骨远端65例,胫骨近端52例。19例患者使用灭活肿瘤骨结合人工假体复合重建缺损,25例患者使用异体骨人工关节复合体。所有成骨肉瘤患者术前均行两个循环的规范化疗,化疗药物包括多柔比星、顺铂、甲氨蝶呤和异环磷酰胺。
患者术后中位随访时间为3年半,较长7年,较短半年。并发症:4例患者发生假体柄折断(2例为进口假体,2例为国产假体),20例患者出现假体迟发性感染 (18例为国产假体,2例为进口假体),3例患者出现假体松动。3例患者发生移植物与宿主骨接合处不愈合。2例患者出现异体骨吸收。肿瘤的局部控制:7例患者在术后半年至2年内发生了局部反复,其中4例为软组织肿瘤反复,接受肿瘤再切除治疗;另3例接受截肢。所有患者术后一周开始主动活动关节,练习股四头肌。2周后开始扶拐下地行走,关节功能良好。半年后,功能重建评分(ISOLS)均在25分以上。
本组117例病人半年后功能重建评分(ISOLS)平均在25分以上,相对于以往的保肢重建方法,肿瘤型人工膝关节能保留较好的膝关节功能。局部反复率控制在6%(7例)以下,达到保肢术规定的局部反复率的要求,说明该手术方法是合理的。由于并发症发生率仍较高,肿瘤型人工关节的设计及加工有待于进一步改进。
保肢手术的先进个目的是避免局部反复,因为局部反复会增加死亡率;第二个目的是尽可能多地保留功能。对于累及重要神经、血管的患者,截肢可能是先进靠谱的选择,通常截肢率为10%~15%。
人工假体置换具有良好的功能结果,对于股骨远端和胫骨近端肿瘤切除后重建非常有用。优点是骨骼稳定性及关节活动可立即恢复,不会出现骨不连接,患者活动肢体无需等待骨质愈合,早期并发症少,这对于生存期较短的患者十分重要。 对关节周围的切除,关节连接需铰链式或旋转铰链式假体,这种植入物术后稳定,有利于早期恢复功能,主要缺点是潜在的后期无菌性假体松动。
同种移植物-假体复合物可用于重建所有主要关节。同种异体移植物填补骨缺损,并可制成所需长度,提供韧带附着点,标准假体提供关节连接。假体用骨水泥粘到同种移植物中,完整的复合物固定到患者骨上。复合假体的无菌性松动率低于单纯假体。
应用自体灭活骨代替异体骨进行复合假体重建, 优点包括:①相对于同种异体骨来讲,降低了骨连接部的不愈合率;②降低了局部感染率;③经济上便宜;④该手术方法并没有违反骨肿瘤广泛切除的原则。该方法的优点是可以利用局部骨进行重建,以保存附近关节的活动。缺点是局部反复率较高,灭活方法仍需进一步研究改进。
