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急性血源性骨髓炎


概述
  急性血源性骨髓炎的发病率近年来明显下降,从发病就呈现亚急性症状的患者有增加的趋势。本病发病形式:1)血源性感染;2)邻近化脓病灶波及;3)开放骨折细菌侵入骨引起直接感染。掌握急性血源性骨髓炎的病态,在诊断、治疗上都是不可缺少的 。首先,主要是小儿急性血源性 骨髓炎的病态加以简单叙述,其它就诊断及治疗方面等有关问题进行讨论。对成人的急性血源性 骨髓炎在我国是值得注意的,这一点与 、 不同。
好发年龄及性别
  Winters,Blockey ,Mollan,河路如图所示,不同的报告者差别很大。但好发于幼儿、小儿这 一点上肯定相同。笔者的病例有1/3发生于成年,这点可能与我国血源性骨髓炎发病较高有关。 Winters报告15岁以下占92.4%。性别,各书中均有记载,男多于女,各自的报告也有差异,小儿发病男女接近,但总的来说, 男性较高。
好发部位
  从解剖学上看,小儿长骨干、短管状骨几乎均发生在干骺部,成人则发生在骨干部的较多。从上、下肢看,下肢占绝大多数,下肢发病是上肢的2~6倍。尤其是好发在膝上下。
原因、诱因及致病菌
  上呼吸道感染、中耳炎、疖等均为感染源;外伤常为诱因。河野27.5%,井上17.5%,河路约 半数既往有身体其它部位的化脓感染。笔者认为70%发病前有外伤史及蚊虫叮咬史,这种外伤均为 没达到骨折程度的轻微外伤伴随着抗菌素的升级 ,致病菌也在不断发生变化,然而仍以金黄色葡 萄球菌占多数。Winters79.5%、Blockey86%、mollan93.5%、笔者87.5%。耐药菌(MRSA)正不 断的增加 ,其它,白色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等,革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、 沙门氏菌等均可发生,也有病毒引起感染的报道。

病理
  发生在小儿长管骨的急性血源性骨髓炎的原发病灶,绝大多数在骨的干骺端 。以乳儿及髋关 节炎为代表的化脓性关节炎的多数继发骨髓炎 ,向关节的波及决定于骨干骺端是在关节内还是关 节外,骨软骨骨骺板对于感染有强大的阻防作用,通过骨骺 (线)板感染直接向干骺部或关节侵 犯波及几乎是不可能的。Kahn16岁以下为儿童,河野认为大致相同,笔者对此也没有异议。
急性骨髓炎的病理变化如下图所示:
  1、细菌的增殖和骨髓内脓肿的形成一般在48小时内;2、脓肿增多、增大、扩散通过Havers管、Volkmann管到达骨皮质外,骨膜下剥离骨皮质,脓 液聚集在骨膜下,形成骨膜下脓肿,这种剥离可以很大、很长 ,甚至整个长管骨的骨干都被剥离; 3、包围在脓肿的骨皮质骨因失去来自骨膜的血液供应 ,髓内血管又因炎症而栓塞,所以皮质 因断绝血运而坏死,甚至整段坏死; 4、骨膜下形成骨壳,骨壳内包裹着死骨,死骨内充满着肉芽 ,肉芽及细菌是感染源。有时因 细菌毒力大,不仅骨皮质发生坏死,而骨膜也发生坏死,病骨失去膜化生骨的能力,形成大段缺损性 假关节。