概论

　　外伤性化脓性骨髓炎是战争时期常见的疾病。值得注意的是，尤其现代工业、交通日益发达，因 事故造成的严重开放性骨折明显增多，开放性骨关节损伤的感染率可高达5%--25%。如果治疗不及时，方法不得当，措施不得力，可引起严重后果。近些年来，国外一些调查资料表明，外伤性化脓性骨髓炎的发病率已超过血源性化脓性骨髓炎而居首位。外伤性化脓性骨髓炎的治疗比血源性化脓性骨髓炎更为复杂和困难。应该充分认识该病在临 床上的重要性。

　　病因

　　继发于开放性骨折者较为常见。开放性骨折，一般属高能量骨折，多为粉碎性骨折。合并严重软 组织损伤，肌腱、血管、神经损伤者也并不少见。有些病例还同时合并有皮肤及骨骼缺损。多数病例 创面污染严重。由于各种条件的限制，或延误治疗，或在不具备的医院进行了不正规的清创术和内固 定术，常常导致创伤部位感染，继而发生化脓性骨髓炎。常见的发病部位依次为胫骨，股骨、肱骨。其他外伤，如火器伤、烧伤、四肢软组织损伤、动物咬伤等所继发的外伤性化脓性骨髓炎 则较为 少见。 近年来，从外伤性化脓性骨髓炎的脓液或炎性肉芽组织取样，所做的细菌培养结果来看，绿脓杆 菌及其他革兰氏阴性菌，如大肠杆菌等，检出率明显增高，尤其是有窦道形成者更多。据川岛真人等 (1986年)的材料 ，绿脓杆菌的检出率占63.2%。而在血源性化脓性骨髓炎中占首位的金黄色葡萄球 菌只占31.6%。因此，在治疗外伤性化脓性骨髓炎时，选择抗生素有必要考虑到这一点。从发病年龄来看，外伤性化脓性骨髓炎多见于青壮年，这显然与该年龄组的人群，社会活动较多，因而致伤的机会也较多有关。从发病部位来看，以小腿容易致伤，而且开放性骨折多见。从解剖学特点看，小腿中下1/3血液循环较差，同时缺少软组织覆盖，开放性骨折后更易导致感染

　　病理及发病机制

　　创伤后局部血肿和组织液渗出以及因清创不有效，坏死组织及异物的存留为致病菌生长提供一个 良好的培养基。又因创伤导致局部血液循环障碍，使机体全身和局部抵抗力下降，这是导致感染的重 要因素。致病菌在这种环境中很容易生长繁殖。 首先，在骨折部形成一个炎性病灶，组织水肿，炎性渗出，白细胞浸润等一系列炎性反应。病灶 大量炎性渗出液，使局部压力增高，形成脓肿。骨折断端浸润泡在脓液之中，继而发生骨膜，骨质和 骨髓感染。由于创伤部位的软组织及骨膜损伤严重，缺乏血液供应，局部大块骨外露，感染严重者可 有大块骨形成。尤其是粉碎性骨折继发感染之后，由于骨折碎片缺乏血供，更易形成死骨。骨膜损伤 后，局部血液供应差，又不存在脓肿将骨膜掀起的现象，所以新生骨极少，不像急性血源性骨髓炎那 样形成新的骨包壳。当死骨脱落或摘除后可导致骨缺损、骨不连，以后形成假关节。另外，骨折断段 因缺乏血液供应及浸泡在脓液中，炎症刺激出现局部骨硬化。X线照片可显示局部骨密度增高。 外伤性化脓性骨髓炎的病灶始终以骨折部位为中心，向两端发展，同时多在骨折部位形成死腔。 当脓肿破溃后，可形成长期不愈合的窦道，这标志化脓性骨髓炎的形成。在这个过程中骨的增生反应 逐渐明显，并在整个慢性炎症过程中占主导地位。组织学上，骨髓腔中有明显的纤维组织增生和淋巴 细胞，中性细胞浸润。在少数情况下，致病菌毒力较低者也可以表现为亚急性感染，或者一开始就慢 性化脓性骨髓炎的表现。

　　慢性骨髓炎的病理图

　　胫骨上、中及中下部已切开显露。淡蓝箭头示骨缺血区;黄箭头示骨坏死区; 绿箭示胫骨上端已开窗;白箭头示骨膜外脓肿区。骨整段坏死及死骨外的脓液。黄箭头示死骨。

　　骨坏死端夹杂着黑线头，黄箭头示死骨。黄箭头示死骨。绿箭头示增生的骨膜

　　正在摘除死骨巨大的管状死骨已被摘除

　　创伤发生后，骨折采用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生之后，因固定物浸泡在脓液之中， 多发生松动而失去固定作用，由于内固定手术时对骨膜破坏范围更为广泛，在这种情况下更易形成骨 缺损和骨不连，多数情况下应将内固定物取出。 外伤性化脓性骨髓炎的严重程度、范围及治疗后果取决于下列因素：创面污染的严重程度，入侵 细菌的数量及致病力强弱，局部软组织及骨骼损伤程度，创伤部位血液供应情况，机体抵抗力的强弱， 清创是否有效，治疗措施是否有效及时。中国医学健康网

　　诊断

　　外伤性化脓性骨髓炎的诊断比较容易，只要详细追问病史，结合临床及X线照片检查，大多数可作出正确的诊断。极少数诊断困难者可借助同位素检查、CT检查、远红外线热像仪及窦道造影检查协助诊断。

　　一、外伤史

　　病人有明显的外伤史，大多数是开放性骨折，伤势复杂，污染严重。伤后治疗不及时后早期处理方法欠妥当，措施不得力，如清创不有效，错误地选择内固定治疗，抗生素应用不合理等。

　　二、临床及X线表现

　　1.急性期的临床及X线表现 大多数病人起病后在外伤后3--5天，开始为急性感染症状，患者寒战、发热，持续一周左右，并同时出现全身中毒症状，白细胞总数及中性分叶增高，血沉加快。受伤部位明显加剧，有时出现跳痛。局部有红、肿、发热、压疼等急性炎症表现。伤口有脓性或血性分泌物，做细菌学检查可确定致病菌种。以后局部触诊检查可波动感，此时做局部穿刺常可抽出脓液，进行细菌培养及药物敏感实验，以指导临床治疗。

　　胫骨骨髓炎感染性缺损性假关节