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其他慢性骨髓炎


  多由于急性化脓性骨髓炎没有正确和有效的治疗,或未经治疗使而转变为慢性;也可由于化脓性骨髓炎患者的抵抗力强,细菌致病力低而易形成局部亚急性或慢性病灶;或为开放性骨折未能早期正确处理而转为慢性。这种慢性骨髓炎潜在病灶病程长,窦道经久不愈,一旦体质下降、过度疲劳、营养不足、全身或局部抵抗力低时就又反复,使单一细菌感染变为多种细菌感染。

  【临床表现】

  有急性化脓性骨髓炎和以后反反复作病史。皮肤上有经久不愈的窦道,周围皮肤有色素沉着,瘘口有炎症肉芽组织和脓性渗出,用探针经窦道直至骨骼。炎症静止时,无全身症状。瘘口暂时封闭,抵抗力低时局部又急性发作,红肿热痛,并伴有全身毒性症状,原瘘管口处有波动感,有积脓现象,可能小块死骨经瘘管口流出。发炎的肢体骨骼软组织增粗变硬,失去正常弹性。

  患肢因炎症刺激使肢体伸长,或由于骨折、脱位、骨骺分离而缩短、畸形、骨不连。若影响关节,可导致关节活动限制,严重的关节畸形强直,如髋关节在屈曲、外展、外旋位。有少数慢性瘘管长期不愈,因脓液刺激而形成鳞状上皮癌。

  X线检查:平片可见有骨骼增粗和死骨形成,在死骨周围有一暗区即为死腔和炎症肉芽组织,再外层为增生的包壳和骨瘘孔。骨包壳骨质稀疏而死骨更致密。若有病理骨折,也可见到畸形愈合。骨骺若受到破坏,则发育受影响;关节破坏,则显示关节间隙狭窄,甚至骨性畸形融合。

  【病理说明】

  从急性骨髓炎转变为慢性是一个发展过程,无明显时间界限。其主要特点为死骨、死腔和窦道。在早期急性发作时未能控制的感染使原来的干骺端形成大块死骨,虽有脓液流出形成慢性窦管,但仍有炎症反应、充血,大块死骨不能经瘘管流出而长期存留。死骨的周围有炎症肉芽组织,再被新生骨的包壳包绕形成死腔。有时松质骨形成的死骨受炎症充血作用容易被破骨细胞破坏、吸收、成骨细胞形成新骨束修复。密质骨不能被吸收。在破骨细胞和蛋白水解酶的作用下,死骨与活骨逐渐分离成游离死骨,若小于瘘管口则可随脓液一起排出。在儿童。大的死骨被摘除后,炎症消退,瘘管也逐渐被新生骨填补而治了。成人则因存留的死骨死腔内有细菌,周围的纤维疤痕组织缺乏血供,身体的抗菌能力和药物难以到达病灶处,即便窦道有可能暂时愈合,脓液得不到外流,在病人抵抗力差时又可急性发作。由于炎症反反复作,骨质硬化加强,瘘管纤维疤痕组织增厚,可产生新的死骨和死腔。在儿童干骺端的慢性病灶有时刺激生长而使肢体延长,有时炎症破坏生长而使肢体缩短。有时在发病过程中产生病理骨折,或骺分离使骨畸形愈合或骨不连,或在形成大块死骨过程中没有制动,使包壳不能正常进行也可产生骨不连。在10年以上的长期慢性炎症存在和反复的急性发作,使皮肤色素沉着,瘘管长期不愈,脓液反复刺激皮肤,久而久之可产生鳞状上皮细胞癌,病人体质下降可导致其它疾病发生。

  【治疗说明】

  有效去除死骨和炎性肉芽组织,消灭死腔,切除瘘管疤痕组织,才能使之愈合。

  (一)手术禁忌证 在急性发作期只能作引流而不能作治了性手术。在亚急性期包壳尚未完全建立时,也不可行死骨切除,否则易形成骨不连。死骨未定型时也不能手术,否则易损害正常骨骼。

  (二)手术方法的选择

  1.单纯死骨切除 儿童生长旺盛,有小型死骨予以切除,括除肉芽组织,外口极易愈合。

  2.碟形手术 又称Orr′s手术(图96-7),在先进次 大战时广泛应用。方法简单,治法 ,死骨切除后将骨面修整成碟形,若皮肤充分可以缝合,放置负压吸引使皮肤紧贴骨面,以利创口愈合。若皮肤有缺损,创面用凡士林纱布填塞,患肢用石膏封闭1~2周后石膏开窗换药,数次即可。若肉芽创面不大,可自行愈合,创面大则植皮。缺点为创面大,疤痕大,换药时臭味大。较适用胫骨骨髓炎。

  3.带蒂肌瓣填塞法 适用于肌肉丰富区的创面,如股骨可利用缝匠肌、股回头肌、股二头肌等。移植肌肉时注意肌蒂瓣不要扭曲,创口缝合张力不要过大以免影响血循环,分离肌瓣时不要损伤该肌肉的血管神经,这样创面即可一期愈合。

  4.自体松质骨填塞 骨腔面整成粗糙面,取自体髂骨咬成豆粒大小骨块填塞空腔,也易一期愈合,适用于长骨两端死骨切除后。

  5.庆大霉素串珠填塞法 适用于较小死腔,将庆大霉素放在聚甲基丙烯酸甲酯中制成直径6~8mm小球,用不锈钢丝串成珠链,然后塞进空腔,但不能扭打成结,否则不易抽出,利用局部高浓度的抗生素使创口一面生长,一面将串珠逐步抽出,每1~2天抽出2~3粒,直到创口愈合。优点:①不损伤正常肌肉;②可填充任何空腔;③护理简单;④术中骨骼损伤少;⑤体温恢复正常快,病程时间短;⑥可以缩短全身使用抗生素时间;⑦降低治疗费用。

  6.表皮死骨消除术 密质骨2/3由骨外层血管供应,一旦坏死创口不易愈合,但死骨与正常骨紧密贴在一起不易分离,用骨刀削除,由内1/3活骨可生长出肉芽,使创口愈合,不必将大块骨去除。

  7.病段截除术 对全身影响较小的骨如髂骨、肋骨、腓骨上2/3切除后创口可一期缝合。

  8.截肢口对蜂窝状感染病变久治不愈并影响工作和日常生活者,如足部骨髓炎并有跗间关节炎,可考虑截肢后装假肢。创口经久不愈而有恶变成鳞状上皮细胞癌者,截肢后效果较好,因是低度恶性肿瘤。

  对上述手术方案应注意事项:

  1.术前拍X线片以了解死骨大小、部位、方向、形状和数量,必要时作碘化钠或碘油瘘管造影了解其详细情况。

  2.手术切除死骨要核对死骨与X线片所见是否符合,必要时术中拍片以了解有无残留。

  3.切除死骨时要有整体观念,死骨死腔切除要有效,但要 骨骼的坚固性,不要因手术而造成骨折。术后必要时石膏固定以防止骨折。

  4. 手术时注意肢体神经血管的行径,避免损伤。

  5.术前、术中和术后根据创面细菌培养选用高效的抗生素,量要用足。